為規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，確保醫療安全，以實際行動推動學習實踐科學發展觀，醫院決定以“強化責任、留住生命”為主題開展醫療安全百日行動。現結合醫院實際，制定本方案。
一、時間
從2009年5月6日至2009年8月13日。
二、目標
通過開展醫療安全百日行動，端正辦院方向，堅持社會效益第一,堅持質量安全第一，牢固樹立“醫療安全無小事，醫療安全我負責，醫療安全我確保”的工作理念，認真落實醫療核心制度和診療常規，全面提高醫療服務的安全性，杜絕責任性醫療糾紛和醫療事故發生，最大限度減少非責任性醫療糾紛，讓廣大患者看放心病，就安全醫。
三、內容
（一）狠抓學習，全面提升醫療核心制度的知曉率
認真組織學習十三項醫療核心制度和院感知識，主要包括《會診管理制度》、《首科首診醫師負責制度》、《醫師值班制度》、《醫師交接班制度》、《談話簽字制度》、《查房制度》、《三級醫師負責制度》、《醫療請示報告制度》、《危重病例討論制度》、《手術申報審批制度》、《手術管理制度》、《危重病人搶救報告及死亡報告制度》、《術前談話暨簽署手術同意書的管理規定》、《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢物管理條例》等。
（二）狠抓醫療安全隱患整改，有效提高醫療服務的安全性
1、明確醫療安全隱患的重點科室：各手術科室、產科、心內科、ICU、血透室、感染科、院感監測各相關科室。
2、明確醫療安全隱患的重點病例：各種類型心臟疾病、平產接生、手術病人、評估有風險的疾病。
3、明確醫療安全隱患發生的重點因素
（1）術前準備不充分，對檢查及陽性結果重視不夠或未查看，該會診未會診，未確診而盲目手術。
（2）手術意外。
（3）產程觀察不仔細，不按規定守產程，圍產期評估不到位。
（4）對熟人及輕癥病人重視不夠，觀察病情不認真，馬虎對待。
（5）觀片和看心電圖報告的水平能力低。
（6）談話告知不及時，不仔細，未全面把醫療風險考慮進去。
4、明確醫療安全隱患的重點表現
（1）查房不規范。醫師查房不認真詢問病情，體格檢查馬虎，甚至不做。上級醫師查房走過場，流于形式，不能正確指出下級醫師的診療問題。護理人員不按護理級別的要求認真巡視病房，觀察病情走過場,不落實床頭交接班制度。
（2）違反操作規程。術前不按要求檢查、準備、討論、審批，不嚴格執行手術適應癥。術前不做手術部位標記，或術前有標記、術后無標記查對記錄。手術室與手術科室對手術患者無交接記錄。手術患者貴重物品未落實登記簽字等。
（3）會診制度不落實。該會診的不會診，會診的意見不記載、不落實。術中發現與診斷不相符、擴大手術范圍或手術進展不順利不及時請示上報會診。該轉科的不轉科，該轉院的不轉院，增加醫療風險。不歸口收治病人，影響治療效果。
（4）談話簽字不到位。不履行病情和治療方案知情同意告知或告知不及時，病人沒簽字；手術、麻醉知情同意告知談話過輕；不認真分析病情，對病情危險性估計不足，對病人家屬談話告知范圍小，主要成員不知情，對危重病人或有糾紛傾向的病人科主任不親自談話溝通，不反復與家屬談話告知；緊急搶救病人時，無專人及時談話告知，家屬不知曉、不理解。
（5）病歷書寫質量差。字跡潦草、涂改、刮擦，不能按時完成，醫囑更改、病情變化不作記錄，不按時書寫上級醫師查房記錄。科主任不組織科內病歷質控，未把好病歷出科關。醫生交班報告書寫不規范，未按要求簽字。護士執行醫囑打折扣，護理記錄書寫不及時；護士長每日下班前或早晨上班后對重點病歷不檢查；部分護士在值班期間，不仔細觀察病人和護理體檢，偽造護理記錄。
（6）請示報告制度不執行。值班醫生、護士對病人突發情況不及時向科主任、護士長匯報，科主任對危重病員、疑難病例、重大手術不向醫務部及分管院長匯報。
（7）對因設備、技術達不到而不能開展的手術或治療費用大包大攬，膽大妄為，不擇手段強留病人。
（8）首診醫師不負責任，接診病人不測血壓、體溫，不做心肺腹部檢查，輔檢該做的不做，不寫門診病歷，病人拒絕做檢查或住院不簽字。
（9）醫技檢查不認真，報告不及時，診斷不準確，或在檢查后自作主張參與病人的治療。
（10）護理人員不嚴格執行操作規程和工作制度，職責不落實。如不執行查對制度或查對不仔細出現錯誤，換錯液體、不掛輸液卡、簽字不規范等。
（11）醫務人員服務態度惡劣，言語簡單，有生、冷、硬、頂的行為，溝通不到位，導致病人對服務不滿意。
（12）急救意識淡薄。不嚴格執行《急、危、重病人連貫醫療服務制度》，4120醫護人員不能及時出診，急、危、重病人得不到及時救治。急救藥品、物品擺放不整齊，不及時補齊，亂丟亂放，不及時清理，有過期失效藥品。急救器械不按時消毒，不及時更新和補充。
（三）狠抓制度落實，確保醫療安全百日行動見成效
1、加強對科主任及護士長執行力的考核考評。重點考評科主任、護士長學習貫徹相關制度的具體措施；考評科主任、護士長執行相關制度有無記錄及持續改進措施；考評科主任、護士長執行相關制度是否達到預期效果，科室現狀是否明顯改觀。
2、強化醫療核心制度的落實力度。重點查看執行核心制度是否走過場；查看執行核心制度是否有打折扣現象；查看執行核心制度是否有顯著成效。
3、認真開展醫療安全百日行動的總結評估。重點看此次行動覆蓋面是否達到100%，干部職工知曉率是否達到100%，參與率是否達到100%，科室醫療安全工作是否達到既定目標要求。
四、方法步驟
1、5月6日—6月14日為集中學習階段。其間每周二、四晚上7：00—9：00為科室集中學習時間，各科室要認真組織學習規定內容，做好考勤及個人筆記，醫務部、護理部要加強檢查，其學習內容納入第二季度業務考試范圍。
2、6月15日—7月14日為自查自糾階段。各科室要針對實施方案列舉的醫療安全隱患重點科室、病例、因素及表現，聯系近幾年來發生的醫療糾紛案例，認真剖析，找準問題，查明原因，形成書面報告。本階段結束時，醫院領導小組集中聽取各科室自查自糾情況匯報，凡不認真、不準確的科室，責令延長時間進行補火。
3、7月15日—8月13日為整改提高階段。各科室要針對查出的問題，拿出切實可行的整改措施，切實做到未整先改，邊整連改。
五、保障措施
（一）加強領導，精心組織。醫院成立醫療安全百日行動領導小組，院長常會清任組長，分管業務工作的副院長趙玉生、張光宇任副組長，醫務部、護理部負責人為成員。由趙玉生副院長總牽頭，醫務部及護理部負責人組成工作專班，負責日常工作。
（二）加強督查，狠抓落實。領導小組將定期和不定期督查，發現問題，及時通報處罰。今后，凡發生醫療糾紛的，必須提交醫院鑒定小組鑒定責任，并嚴格按照《醫療安全問責制》和《醫務人員醫德考評實施細則》實行責任追究。
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